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R-CHOP 21天黄金方案地位稳固

不论国内外,弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)都是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中发病率高的恶性肿瘤,约占NHL的30%-40%。经过几十年的发展,DLBCL的治疗已取得了很大进步。

化疗治愈DLBCL的报告可以追溯到上世纪70年代,其后出现了多种治疗方案,并依次被定义为第一、二、三代。

期间研究者对这些方案做了很多比较,发现第一代方案CHOP(CTX,ADM,VCR,PDN)的疗效始终优于其他方案,终还是将它作为DLBCL的首选方案。

到90年代末,美罗华(R,CD20单抗)的出现极大地改变了DLBCL治疗和预后,多项研究在比较了R-CHOP和CHOP方案之后将前者作为了DLBCL治疗的新标准。

此后一段时间,人们逐渐研究了R-CHOP 14天与R-CHOP 21天方案的差异,也进行了R-CHOP与R-CHOEP方案或高剂量ACVBP方案的比较,终R-CHOP 21天方案在治疗选择中“胜出”,占统治性地位。

复发难治如何解决,还是个难题

即使应用了上述已被公认的方案,仍有1/3的DLBCL患者终难以避免进入复发、难治的困境,这成为该领域非常棘手的问题。

通常我们会提到使用二线解救治疗方案,但常见的DHAP、ICE、ESHAP等二线治疗方案的疗效无显著差异,且接受治疗的患者的完全缓解率仅25%~35%,绝大多数患者依然面临复发。

早先,在无标准化二线解救治疗方案的情况下,研究发现大剂量解救化疗联合自体造血干细胞移植能使53%的患者实现5年存活,而单纯化疗组仅32%。这使得自体造血干细胞移植的地位得到了某种肯定。

但仍然有问题,因为到美罗华一线治疗的年代,对于短时间内复发比如治疗12个月复发的患者或之前用过美罗华的复发患者,再行自体造血干细胞移植的疗效是大打折扣的。

至此,自体造血干细胞移植对一线R-CHOP方案失败的复发难治性DLBCL患者的治疗被打上了一个大大的问号。

目前来看,自体造血干细胞移植在初始治疗的患者中有很大争议,有循证医学证据认为,对于初治的年轻高危患者,用自体造血干细胞移植进行巩固是有价值的,但对于复发患者,即使能获得某些指南推荐,疗效仍被质疑。

未来的分子治疗时代,自体造血干细胞移植能获得怎样的地位,还需要临床研究者的不断探索。

异基因造血干细胞移植,由于高风险性、对患者和供者要求高、移植相关并发症等问题限制了它的应用。

“对于DLBCL难治复发的患者,如果之前做过自体造血干细胞移植,依然出现复发,若患者可以找到合适的供者,我认为是可以尝试的,这在一些指南中也有推荐。”张翼鷟主任认为,一些年轻患者为了获得完全缓解乃至治愈,在自体造血干细胞移植失败复发后,也可以考虑异体造血干细胞移植。

中国情况特殊,二线解救治疗方案仍很重要

近几年,诸多新药逐渐问世,尤其比较热门的新的靶向药物和小分子化合物的出现给DLBCL的治疗带来了很大希望,例如来那度胺、依鲁替尼,新型烷化剂苯达莫司汀,PI3K抑制剂等都在国外有大量临床试验开展。

可以说西方国家对DLBCL的治疗已经进入精准的分子治疗时代。

“中国的情况比较特殊,很多新药未进入,相应的临床试验欠缺,甚至一些地区的患者不一定能使用美罗华,此时二线解救治疗方案仍有它的重要地位。”面对特殊性,这是张主任的观点。

在被问及新型靶向药物安全性的问题时,她认为,靶向药物对患者的毒性反应相较常规化疗药物低,总体是可以耐受的,但对高龄或超高龄患者,一些药物如利妥昔单抗仍会引起过敏反应或对心血管系统有影响,因此在治疗中的心功能监测以及抗过敏处理也不能忽视。

未来,新型药物越来越多,血液性和非血液性毒性的安全性还需严密监测,尤其将来可能是联合靶向药物如R+X+CHOP治疗的时代,联合后的安全性和耐受性是需要高度关注的。

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